Cara Menuntut Bayaran Medicare sebagai Pembayar Kedua

Satu tuntutan yang dihantar kepada Medicare dalam susunan yang salah boleh dikembalikan, ditolak atau tertangguh, dan kerja yang sama terpaksa diulang. Panduan ini menerangkan siapa yang perlu dituntut dahulu apabila Medicare ialah pembayar kedua, dokumen apa yang perlu disediakan, dan perkara yang sering terlepas pandang.

Sila ambil perhatian bahawa prosedur di bawah merujuk kepada sistem Medicare Amerika Syarikat, bukan sistem di Malaysia. Sumber rasmi yang digunakan berada di luar Malaysia dan disenaraikan pada bahagian rujukan. Skop panduan ini ialah Original Medicare Bahagian A dan Bahagian B. Panduan ini bersifat maklumat umum, dan pembekal perlu merujuk kontraktor Medicare masing-masing untuk keperluan terkini.

Apakah Pembayar Kedua Medicare (MSP) dan Bila Medicare Membayar Kedua?

Pembayar Kedua Medicare (Medicare Secondary Payer, MSP) merujuk kepada keadaan apabila terdapat penanggung insurans atau agensi lain yang bertanggungjawab membayar sebelum Medicare. Pihak yang menghantar tuntutan kepada Medicare perlu mengesahkan susunan pembayaran ini terlebih dahulu.

Medicare.gov menerangkan konsep pembayar pertama dan pembayar kedua dalam halaman khasnya tentang cara Medicare berfungsi bersama insurans lain.

Amaran penting: kewujudan insurans lain tidak automatik menjadikan Medicare pembayar kedua. Susunan pembayaran bergantung pada umur, kecacatan, ESRD, status pekerjaan dan jenis insurans. Pembekal perlu mengesahkan susunan ini melalui sumber rasmi sebelum menghantar tuntutan.

Langkah 1: Sahkan Perlindungan Insurans Lain Pesakit

Pembekal perlu menyemak maklumat insurans pesakit pada masa perkhidmatan diberikan. Semakan ini mencakupi perlindungan semasa pesakit sendiri serta perlindungan melalui pasangan atau ahli keluarga.

Senarai semak soalan untuk pesakit:

• Adakah anda atau pasangan anda mempunyai insurans kesihatan melalui majikan sekarang?
• Adakah ahli keluarga lain menyediakan perlindungan insurans kepada anda?
• Adakah keadaan kesihatan ini berkaitan dengan kecederaan di tempat kerja yang boleh dituntut melalui pampasan pekerja?
• Adakah ia berkaitan dengan kemalangan kenderaan atau tuntutan liabiliti?
• Adakah terdapat perubahan insurans sejak lawatan yang lalu?

Kemas kini rekod pesakit setiap kali maklumat insurans berubah. Pesakit yang menukar insurans boleh merujuk kepada maklumat hubungan yang disediakan di laman Medicare.gov.

Langkah 2: Tuntut daripada Penanggung Insurans Utama Dahulu

Jika Medicare ialah pembayar kedua, hantar tuntutan kepada penanggung utama terlebih dahulu. Tunggu sehingga penanggung utama selesai menilai tuntutan. Jika penanggung utama tidak membayar penuh, barulah tuntutan dihantar kepada Medicare, sama ada dalam bentuk kertas atau elektronik.

Jika terdapat lebih daripada satu penanggung utama, EOB daripada setiap penanggung mungkin perlu dihantar kepada Medicare.

Langkah 3: Hantar Tuntutan kepada Medicare (Kertas atau Elektronik)

Terdapat dua laluan penghantaran bagi pembekal Bahagian B.

• Tuntutan kertas: pada borang CMS-1500, nyatakan nama penanggung utama dan nombor polisi, kemudian lampirkan salinan EOB daripada penanggung utama.
• Tuntutan elektronik: sertakan maklumat pembayaran penanggung utama dalam medan, gelung dan segmen yang diperlukan untuk pemprosesan.

Jumlah yang dituntut daripada Medicare mesti sama dengan jumlah yang dituntut daripada penanggung utama. Kaedah menuntut baki yang tidak dibayar sahaja daripada Medicare tidak selaras dengan panduan First Coast Service Options (FCSO), iaitu kontraktor Medicare.

Bahagian A dan Bahagian B: Apa yang Berbeza?

Bahagian A melibatkan tuntutan institusi, manakala Bahagian B melibatkan tuntutan pembekal atau pengamal perkhidmatan. Jadual di bawah meringkaskan perbezaan utama pada peringkat borang, cara menghantar maklumat MSP dan dokumen sokongan.

Perkara	Bahagian A (tuntutan institusi)	Bahagian B (pembekal)
Borang atau saluran	837I elektronik melalui FISS/DDE, atau CMS-1450 (UB-04) jika memenuhi syarat	Borang CMS-1500 atau tuntutan elektronik
Cara menghantar maklumat MSP	Melalui kod syarat, kod kejadian dan elemen data lain	Melalui medan, gelung dan segmen elektronik yang diperlukan, atau maklumat penanggung pada borang kertas
Dokumen sokongan (tuntutan kertas)	Nasihat pembayaran (remittance advice, RA) atau EOB penanggung utama	Salinan EOB penanggung utama

Butiran di atas tertumpu pada Original Medicare. Pelanggan Medicare Advantage perlu menyemak prosedur tuntutan bagi pelan masing-masing.

Apa yang Mesti Ada pada Penjelasan Faedah (EOB) Penanggung Utama

EOB ialah dokumen sokongan yang menunjukkan keputusan penanggung utama. Pastikan EOB mengandungi perkara berikut:

• Nama dan alamat penanggung insurans
• Nama pemegang polisi dan nombor polisi
• Nama pembekal
• Caj mengikut item
• Penjelasan kod penolakan atau pembayaran
• Tarikh perkhidmatan

Contoh ilustrasi: bayangkan sebuah klinik menghantar tuntutan dengan EOB yang tidak menunjukkan penjelasan kod penolakan. Tuntutan seperti ini berisiko tertangguh atau dikembalikan kerana maklumat keputusan penanggung utama tidak jelas. Contoh ini hanya untuk memberi gambaran umum dan bukan hasil rasmi daripada Medicare.

Jika Penanggung Utama Membayar Sebahagian atau Menolak Tuntutan

Jika penanggung utama membayar sebahagian sahaja atau menolak tuntutan, hantar tuntutan kepada Medicare bersama EOB yang menunjukkan keputusan tersebut. Ingat bahawa jumlah yang dituntut tetap sama dengan jumlah yang dituntut daripada penanggung utama.

Peringatan: kewujudan EOB tidak menjamin Medicare akan membayar baki sepenuhnya. Liputan dan jumlah bayaran bergantung pada penilaian Medicare.

Bayaran Bersyarat: Bila Penanggung Utama Lewat Membayar (Peraturan 120 Hari)

Permintaan bayaran bersyarat boleh dibuat apabila penanggung lain bertanggungjawab tetapi dijangka tidak membayar dengan segera, biasanya dalam tempoh 120 hari, dan tempoh 120 hari itu sebenarnya telah berlalu. Bayaran bersyarat boleh dituntut semula oleh Medicare apabila penanggung utama akhirnya membayar.

Perkara	Tuntutan MSP biasa	Permintaan bayaran bersyarat
Bila digunakan	Penanggung utama telah menilai tuntutan dan tidak membayar penuh	Penanggung lain bertanggungjawab tetapi dijangka tidak membayar segera, dan 120 hari telah berlalu
Kaitan dengan 120 hari	Tiada tempoh menunggu 120 hari	Syarat 120 hari terpakai
Kesan kepada bayaran	Medicare menilai tuntutan berdasarkan EOB	Bayaran boleh dituntut semula apabila penanggung utama membayar kemudian

Pengecualian dan perkara khusus: tuntutan berkaitan kemalangan atau pampasan pekerja mesti dihantar kepada penanggung berkenaan terlebih dahulu. Terdapat juga pengecualian apabila insurans kumpulan majikan ialah pembayar utama, dan penanggung tersebut perlu dituntut dahulu.

Tegasnya, 120 hari bukan tempoh menunggu am bagi semua tuntutan MSP.

Had Masa Penghantaran dan Ralat Lazim yang Perlu Dielakkan

Peraturan penghantaran tuntutan tepat pada masanya bagi tuntutan Medicare biasa turut terpakai. Menurut panduan FCSO, kesilapan mengenal pasti maklumat insurans bukan alasan untuk melanjutkan had masa penghantaran. Semak had masa semasa pada laman kontraktor Medicare anda.

Senarai semak sebelum menghantar:

• Susunan pembayaran telah disahkan dan Medicare memang pembayar kedua.
• Penanggung utama telah dituntut dan telah menilai tuntutan.
• Jumlah yang dituntut daripada Medicare sama dengan jumlah yang dituntut daripada penanggung utama.
• EOB lengkap dengan enam elemen yang diperlukan.
• Maklumat penanggung utama (nama dan nombor polisi) tepat.
• Borang atau medan elektronik yang digunakan betul mengikut Bahagian A atau Bahagian B.

Ralat lazim:

• Menuntut baki yang tidak dibayar sahaja daripada Medicare.
• Menghantar EOB yang tidak lengkap.
• Tidak melampirkan EOB daripada setiap penanggung utama apabila terdapat lebih daripada satu.

Selepas Pemprosesan: Memahami Nasihat Pembayaran dan Baki Pesakit

Selepas Medicare memproses tuntutan sebagai pembayar kedua, jumlah yang boleh dikutip daripada pesakit dinyatakan dalam nasihat pembayaran (remittance advice). Semak dokumen ini dengan teliti sebelum mengeluarkan bil kepada pesakit.

Pesakit mungkin masih menanggung sebahagian baki. Maklumat tambahan tentang pembayar pertama, pembayar kedua dan baki yang mungkin ditanggung pesakit boleh dirujuk di Medicare.gov.

Soalan Lazim (FAQ)

Bagaimana saya tahu sama ada Medicare ialah pembayar kedua?

Semak perlindungan insurans lain pesakit pada masa perkhidmatan, kemudian sahkan susunan pembayaran melalui sumber rasmi CMS dan Medicare.gov. Susunan bergantung pada umur, kecacatan, ESRD, status pekerjaan dan jenis insurans, jadi kewujudan insurans lain sahaja tidak mencukupi untuk membuat kesimpulan.

Siapa yang perlu dituntut dahulu?

Jika Medicare ialah pembayar kedua, tuntut penanggung insurans utama dahulu. Hantar tuntutan kepada Medicare hanya selepas penanggung utama menilai tuntutan dan tidak membayar penuh.

Apa yang berlaku jika penanggung utama menolak tuntutan?

Hantar tuntutan kepada Medicare bersama EOB yang menunjukkan keputusan penolakan. Medicare akan menilai tuntutan tersebut, dan EOB tidak menjamin pembayaran penuh.

Adakah saya perlu menunggu 120 hari bagi setiap tuntutan MSP?

Tidak. Tempoh 120 hari hanya berkaitan dengan permintaan bayaran bersyarat, bukan tempoh menunggu am bagi semua tuntutan MSP.

Bolehkah saya menuntut baki yang tidak dibayar sahaja daripada Medicare?

Tidak mengikut panduan FCSO. Jumlah yang dituntut daripada Medicare mesti sama dengan jumlah yang dituntut daripada penanggung utama.

Bagaimana jika pesakit menukar insurans?

Kemas kini rekod insurans pesakit dan semak maklumat hubungan untuk perubahan insurans yang disediakan di laman Medicare.gov.

Rujukan

Panduan ini bersifat maklumat umum dan bukan nasihat undang-undang atau jaminan pembayaran. Pembekal perlu merujuk kontraktor Medicare masing-masing untuk keperluan dan had masa terkini.

Sertai komuniti kami